溶連菌感染症を見逃さないために当院が取り組んでいること；第四報

（2020年12月4日掲載）
当院では、感冒症状をカゼと決めつけずに原因の検索を厳密に実施するようにしています。
新型コロナウィルス感染症を始め、どんな重篤な疾患であっても、最初は「カゼ」の症状から始まります。溶連菌感染症は以前には子供だけの疾患と思われていましたが、当院の学会発表や論文によって、大人も数多く罹患することが認知されてきました。のどが赤くない溶連菌感染症が70％、発熱のない症例も70％、咳や喘息を合併する症例も50％以上、胃腸炎症状も約20％あることから、多くの溶連菌感染症が見逃されていることに警鐘を鳴らしてきました。臨床症状の組み合わせが非常に大切であることに注目し、現在、他の疾患との鑑別方法を検索中です。

そして、診断に多用される溶連菌感染症の迅速検査について、ピットフォールが幾つかあるため、その注意点を以下にお知らせしたいと思います。

まず、インフルエンザの迅速検査の場合には、製造会社ごとの精度の差はさほど大きくはありません。ところが、溶連菌感染症の迅速検査は製造会社ごとの精度の差が大きいのが特徴です。溶連菌迅速検査キットはたくさんの会社から販売されていますが、精度が高い製品は2社のみで、キットの選定がとても重要です。日本の保険診療では、検査代金は保険で決められていますから、通常はなるべく安価なキットを使用されるケースが多いと思います。当院では精度の高い、その分、値段も高い米国製のキットを使用しています。今年の4月以降6歳未満の検査費用は保険請求出来なくなっているので、溶連菌迅速検査に限らず、インフルエンザ、RSV、hMPV、果ては血液検査も当院持ちで実施しています。全ては正しい診断へ導くために、例え当院からの持ち出しになっても必要なお金はきちんと掛ける方針で当院は運営しています。

次に重要なのが検体採取時の手技です。咽頭部を擦過する時に（綿棒でこする時に）口蓋垂の裏をちゃんと擦過しているか否かがとても重要です。ちょこちょこっと喉を擦過しても、十分量の検体が採取できず、陽性となる確率は下がってしまいます。

溶連菌検査「陰性」の場合、先ずはキットの選定が妥当か否か、検体の採取方法が妥当であるか否かの再確認が重要となります。

新型コロナウィルス感染症のPCR法、臨床検査で最高位にある検査ですが、その陽性率ですら70％程度で、30％の症例はコロナ感染症に罹患していても「陰性」と判定されますが、この「陰性」は「コロナ感染症ではない」と言う意味ではなく、他者に移すほど多くのウィルスが咽頭部や唾液内には居ない、と言うことを意味します。
溶連菌感染症迅速検査が「陰性」だった場合も同様で、「陰性」＝「溶連菌感染症ではない」と言うことではなく、他人に移すほど多くの溶連菌（細菌）が咽頭部にはいない、と言うことを意味します。当院では「陰性」だった場合、抗生剤は不要なので漢方薬治療を実施しています。感冒であれば漢方薬は著効します。

ただし、検査が「陰性」であっても臨床症状から強く溶連菌感染症を疑う場合には、患者さんにそれを説明し同意のもと抗生物質を処方します。その時に、「治療的診断」の説明をしています。すなわち、溶連菌感染症の場合、抗生剤投与24時間以内に直ぐに症状が改善するため、翌日直ぐに症状が良くなった場合には、迅速検査は「陰性」でも溶連菌感染症であった可能性が高い、と言うことになります。普通のカゼは1日では治りませんから、治り方によって溶連菌か否かを後から判定でき、これを「治療的診断」と言います。

迅速検査の陽性の線が見えるか、見えないか、で悪意のあるネット書き込みをする輩たちがいますが、専門家の意見に沿えない場合には、ご自由に他の医療機関を受診されることをお勧めします。当院はカゼと言われ続けて困り果てて遠方からいらっしゃる患者さんと、かかりつけ医として信頼して下さっている数多くの地元の患者さんの診療をこれまで通り続けてゆく所存です。

 

成人における溶血性連鎖球菌（溶連菌）感染症の臨床症状について；第三報

（2019年5月7日掲載）
成人の溶連菌感染症が増加していることは、当院による学会報告や論文によってかなり認知されるようになってきました。が、咽頭発赤を呈する症例が30％程度、38度を超える発熱を呈する症例も30％程度であることから、まだまだ診断されずに「カゼ」として放置されている症例が多いと推量しています。

今回は、16歳以上の溶連菌感染症の臨床症状をまとめてみました。有名なCentor score（センタースコア；米国のセンター先生が溶連菌感染症の早期診断に開発したスコア）が、却って溶連菌感染症の診断を見逃していることが良く分かります。成人の溶連菌感染症は、特に初感染の場合、重症化することが多いので、ただの「カゼ」ではない、と感じた場合には、その旨を医療者に伝えて頂くことも重要と考えています。その一方で患者さんの訴えを上手に受け入れてくれる医療者が増えることを願っています。

咽頭痛	62.9％
頭痛	43.9％
鼻汁・くしゃみ	45.3％
咳嗽・喀痰（せきや痰）	58.9％
関節痛	9.3％
悪寒	10.7％
全身倦怠感（だるさ）	38.3％
腹痛	17.3％
悪心・嘔吐	13.1％
下痢	17.8％

 

15歳以下と比較してみると、16歳以上では咽頭痛、頭痛、関節痛、悪寒、全身倦怠感は有意に頻度が高く、逆に鼻汁・くしゃみは15歳以下で有意に頻度が高くなっていました。不思議なことに、腹痛、悪心・嘔吐、下痢は20％前後の頻度で、年齢による差は認めませんでした。消化器症状を呈する溶連菌感染症は、成人も小児も20％程度の頻度で年齢差を認めないことが分かりました。

以前にも報告しましたが、インフルエンザ抗原陰性でインフルエンザ様の症状がある場合には溶連菌感染症の疑いが高いこと、特に片頭痛様の特徴的な頭痛であることが決め手になると感じています。胃腸炎症状で頭痛を伴う場合にも、かなりの頻度で溶連菌感染症であることが多く、吐いて下痢をしているから胃腸炎と短絡的に考えるのは危険と考えます。詳細な問診聴取と丁寧な診察によってのみ正しい診断に到達できる、と言うのが当院での取り組みです。

 

溶連菌感染症の臨床症状と診察所見の詳細；第二報

（2018年3月3日掲載）
溶血性連鎖球菌感染症（以下、溶連菌と略します）が小児だけではなく大人にも数多く流行していることは、少しずつ認知されるようになってきました。が、一般的に考えられているよりもずっと多くの溶連菌が見逃されていることを、日本内科学会、日本感染症学会などで報告し警鐘を鳴らしてきました。

溶連菌は扁桃腺が腫れて高熱があり、激しい咽頭痛がある、と教科書にも書いてありますし、医者も患者さんもそう思っている方が多いのが現状です。今回、当院で溶連菌と診断を受けた637名、対象年齢0歳から80歳（中央値9歳）の症状と診察所見をまとめ、2018年5月31日から6月2日まで岡山で開催される、第92回日本感染症学会で口演発表する内容をお知らせします。

38.0℃以上の発熱	29.8％
咽頭痛	41.0％
頭痛	34.4％
全身倦怠感	24.2％
悪寒	6.0％
関節痛	4.4％
腹痛	20.9％
はきけ・嘔吐	15.7％
下痢	17.0％

 

咽頭所見では、著明な発赤・扁桃腫大は7.7％、咽頭発赤は20.2％で、残る72.1％は全く正常範囲内でした。

上記を見ると、「インフルエンザ」や「急性胃腸炎」と間違えられてしまう理由が良く分かると思います。のどが痛くない、のどが赤くない溶連菌感染症はたくさん存在します。吐いて下痢をする溶連菌もあり、溶連菌による集団食中毒の報告もあります。

ここで私が注目しているのは、咽頭痛に次いで頭痛が多いと言うことで、大人に限ると45％の症例で強い頭痛を感染初期に訴えます。この頭痛は片頭痛と同じ頭痛であることを漢方薬治療を用いて証明し、2017年の国際頭痛学会と日本頭痛学会で発表しました。咽頭痛に加え激しい頭痛を伴うときには、大人の溶連菌の可能性が高いと感じています。インフルエンザ検査が陰性、のどが赤くないから「カゼ」、と決めつけるのは避けたいものです。

溶連菌は「人喰いバクテリア」としても有名です。重症化するのはごく一部の患者さんですが、致死率が非常に高いことが知られています。当院でも昨年2名の患者さんを早期発見して病院紹介し、一例は筋膜切除術で、もう一例は入院での抗生剤点滴でお元気になられ、ご本人、ご家族にも喜んでいただけました。

大人の溶連菌は放置しても治る、抗生物質をむやみに使用するのは良くないと言う考え方もあるようですが、重症化した症例を見ると、決して侮れない感染症だと思います。

カゼ症状は放置で治るとは限らない。カゼは万病のもと。いつものカゼとは違うと思った時には、病院受診をお勧めします。感冒症状の初期には漢方薬治療が良く効くのですが、その話はまたの機会に。

 

溶血性連鎖球菌感染症は気管支喘息を誘発する

（2016年3月25日掲載）

はじめに

成人（大人）における溶血性連鎖球菌感染症（以下、溶連菌と略します）の増加と診断率の低さを各種学会で報告しています。症状が多彩でインフルエンザ或いは急性胃腸炎に酷似することに加え、咽頭発赤や発熱を伴わないケースが多いことがその原因と考えています。
溶連菌は急性上気道炎（かぜ）であり通常咳は出ないと考えられています。しかしながら、3人に一人は溶連菌感染前後に顕著な咳嗽（せき）を訴え、そのまま気管支喘息（以下、喘息と略します）に移行する例を目にすることが多くなり、それらの症例をまとめて、今年の日米の呼吸器学会で発表しました。
2016年に開催された米国の呼吸器学会（ATS；米国胸部疾患学会）と日本呼吸器学会総会で発表した内容を以下にまとめてみました。

対象・方法

対象は平成26年9月から平成27年6月までに当院を受診し、溶連菌迅速検査陽性で喘息の既往がなく溶連菌感染後に咳嗽が残存した238例。平均年齢は40.3±17.2歳（15歳から80歳）、男/女＝69/169、発症平均7.7±5.2日（1日から30日）後に、喘息の状態を確認できるモストグラフによる呼吸抵抗値（Rrs）と呼気一酸化窒素濃度（FeNO）を同時測定し、病態を確認しました。

結果

モストグラフでRrsが高い症例は216例（90.8％）にも達し、FeNOが高い症例も108例（45.4％）と、溶連菌後に咳嗽が残っている症例の多くは喘息に似た病態であることが確認できました。さらに驚くことに、238例中65例（27.3％）が喘息の治療を現在も継続しており、溶連菌によって喘息が発症することが証明されました。

さいごに

上気道炎後の喘息発症の多くはウィルスによるものと言われていますが、溶連菌感染後の喘息発症リスクは予想以上に高いことが判明しました。今後も、一家庭医としてそのメカニズムを追究し、喘息発症リスクの低減を目指してゆきたいと思っています。

成人(大人)及び小児の溶血性連鎖球菌感染症(溶連菌)多発について

（2015年7月21日掲載）

 

はじめに

平成25年7月から溶連菌感染症が多発しており、保育園、幼稚園、小・中学校内だけではなく家族・地域に拡散している。成人(大人)も数多く罹患しており、最高齢は91歳。この状況を平成27年4月の第112回日本内科学会総会で報告している（成人における溶血性連鎖球菌感染症のunderdiagnosisについて；p280, vol.104, 日本内科学会雑誌, 2015）。

溶連菌を疑わせる症状

• 発熱、咽頭痛、咽頭発赤（のどの赤味）と、医師ですら考えている。
• しかし実際には・・・

溶連菌の拡散を防ぐために

• 周囲に溶連菌罹患者がいて、潜伏期（1-5日間、平均3日間）内に何らかの症状が出たらその旨を医師に伝え、咽頭発赤がなくても溶連菌迅速検査を実施してもらうこと
• 家族内に溶連菌感染症の症状がある場合には、家族全員が受診をすること（ピンポン現象を防ぐため）
• 最も重要なことは溶連菌感染症で処方された抗生剤は7-10日間最後まできちんと内服すること（5日間では足りません）